论乡村医生养老体系的构建

潘科文

摘要：我国目前乡村医生群体中存在个人养老、养老补助和养老保险三种模式，三种模式在乡村医生群体当中适用的差别导致了乡村医生养老保障现状不充分、不平衡、不公平的显著特点。出于肯定乡村医生的贡献，促进乡村卫生服务升级以及消除目前乡村医生养老困境所带来的不利影响的需要，我们需要建立完善的乡村医生养老体系。我国乡村医生养老体系的构建应以满足乡村医生养老需求为目标定位，充分体现政府责任，按照普遍性与特殊性相结合的规则制定多层次、全覆盖的养老保障政策，兼顾效率与公平。

关键词：乡村医生 养老保险 养老体系

2022年两会委员针对乡村医生的身份、待遇和养老问题提出了大量的建议，该问题的讨论及时得到了党和政府的反馈，2022年《政府工作报告》书面版的修改中增加了“落实和完善乡村医生待遇保障与激励政策”的表述，这也就意味着合理解决乡村医生群体在现实中的困境是在国家宏观政策指导下的必行趋势。

从赤脚医生时代到乡村医生时代，再到如今的乡村卫生一体化时代，乡村医生群体在提供农村基础医疗服务和基本公共卫生服务方面发挥着重要的作用，对于我国农村卫生事业的发展做出了卓越的贡献。与付出相较，乡村医生群体普遍没有获得公平的“对价”——尴尬的职业定位、暗淡的职业前景、微薄的收入以及养老保障的缺失。

为了更为具体的了解乡村医生群体的现实困境，笔者走访了家乡所在地的乡村医生，对灌溪镇辖属14个村的15名乡村医生的年龄、学历水平、从业年限、执业经历、村卫生室经营状况、收入状况和养老条件等方面进行了调查访问，并对访问成果进行了进一步的系统整理。根据调研结果和参考有关学者的研究成果，目前我国乡村医生群体面临职业定位不明、老龄化严重、职业水平较低、公共卫生服务积极性不高以及养老保障不足等问题，而养老困境是呼声最大也是最为突出的问题。以解决乡村医生养老问题为突破口，以建立完善的乡村医生养老体系为重要抓手，能够与其他问题的解决形成联动，从而助力于国家乡村振兴的宏观背景和提高农村卫生事业服务水平的现实需求。

一、乡村医生养老保障现状

本文所指的乡村医生是指在县级卫生行政部门注册、受其领导，接受当地乡镇卫生院业务指导，经营村卫生室并在本村所属范围内提供基础医疗服务和基本公共医疗卫生服务的从业人员。有学者将具有乡镇卫生院职工编制的乡村医生在分析乡村医生养老保障的必要性的文章中剔除出了乡村医生范围，笔者并不认同这个观点。原属于乡镇卫生院编制调任经营村卫生室的工作人员本质属于卫生院职工，其当然享有事业单位职工养老待遇，不在本文讨论的乡村医生的范围之内。但是将原本属于乡村医生，被纳入乡镇卫生院职工事业编制，其仍经营村卫生室的，属于本文所讨论的乡村医生范围，并且是乡村医生群体中养老保障最充分的一类。结合现有的资料和笔者的调研结果，将我国的乡村医生群体视为一个整体，养老保障不充分、不平衡、不公平已经成为了目前乡村医生养老困境中最核心的问题。

（一）乡村医生养老模式

根据乡村医生在达到退休年龄、退出工作岗位后，用于维持日常生活开支的资金来源的不同，目前在我国乡村医生群体中出现的养老现状主要可以总结为个人养老、养老补助和养老保险三种模式。

个人养老模式。个人养老模式是指乡村医生在退出工作岗位后以自己在岗时的收入来保障自己的老年生活。个人养老模式能够维持的前提是乡村医生从工作岗位中获得了足够丰厚的报酬，为自己的老年生活预留了养老资金。但是，现实情况中大部分乡村医生都收入微薄。根据笔者的调研对象反馈，乡村医生确实存在一段收入状况比较好的时期，在八十年代村卫生室不再由集体经营改为乡村医生承包经营之后的近十年，村卫生室基本是按照私营诊所经营，他们能够通过药物差价和医疗服务费用获得较高的收入。但是随着村卫生室非营利性医疗机构的经营性质的确立、乡村卫生一体化和基本药物制度的施行，公共卫生服务占据了乡村医生大部分的工作内容，而主要收入来源也随着“零利率”经营的要求大幅缩水。基本药物制度会给乡村医生提供药品零差率补助，基本公共卫生服务也被定义为政府购买服务的形式提供了补助，但是这些补助甚至不能弥补乡村医生的收入损失。在笔者的调研的15名乡村医生中，有9名乡村医生已经超过退休年龄仍在岗位，用工作收入来维持老年生活，甚至已经有乡村医生做起了它业兼职来维持家庭开支。所以，乡村医生在岗时的工作收入并不足以建立富余的养老资金维持其不在岗之后的老年生活，仅要求乡村医生个人养老是不可取的。

养老补助模式。乡村医生养老补助是指由政府发放给退休离岗的乡村医生以补助形式发放养老金。2015年3月国务院办公厅出台《关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》，要求各地结合实际制定村医养老政策，保障村医待遇。随后，各省市都陆续出台了相关政策。在这些政策中，为退休离岗乡村医生提供养老补助是采用数量最多，也是最为实际的措施。目前全国共有28个省市制定了针对乡村医生的养老待遇相关政策，其中有18个省市提出要为退休离岗乡村医生提供养老补助，在省级层面提出补助的具体标准的只有黑龙江、安徽、江西、山西、宁夏、青海6个省，其余省市则是要求各地区根据财政状况自行制定补助政策。由于养老补助主要和地方财政挂钩，并没有中央出具统一文件规定养老补助的适用范围、补助金额和发放标准等，所以乡村医生能不能获得补助，能获得多少数额的养老补助地区差异很大。例如，宁夏省按照退休离岗乡村医生的工作年限提供的每年300元或500元的养老补助，而安徽省则要求落实每月不低于300元的养老补助。笔者调研中有一位湖南省的退休离岗乡村医生达到了生活困难的标准，根据她的工作年限每月能够领取两百元的补助。

养老保险模式。乡村医生购买养老保险的情况主要有三种，购买城乡居民养老保险、按灵活就业人员类购买城镇职工养老保险以及按事业单位工作人员购买职工养老保险。养老保险在我国的养老体系中占据了非常重要的地位，乡村医生购买了何种类型的养老保险是衡量乡村医生获得的养老保障水平高低的最关键因素。在上述三种养老保险当中，城乡居民养老保险是无疑是最低水平的保障，城乡居民养老保险主要面向拥有当地户口的无业居民，其在未来能够提供的养老金十分有限，为乡村医生购买此类养老保险远远无法达到期待。乡村医生群体按灵活就业人员购买城镇职工养老保险的，主要是由乡村医生个人缴费，只有少部分地区为乡村医生购买此类保险提供了补助。将乡村医生纳入乡镇卫生院的编制，按照乡镇卫生院职工标准为其购买事业单位职工养老保险，乡村医生在退休后能够不仅能够获得较高的养老金还能够享受具有补充养老功能的职业年金，此种类型下乡村医生能够获得最充分的养老保障。

（二）乡村医生养老保障的特点

在乡村卫生一体化的背景下，国家不断强化乡村医生的服务职能，村卫生室所承担的公共卫生服务不断系统化、细致化、严格化，在基本药物制度施行后，村卫生室提供的基础医疗服务也要求实行零利率经营，这也就意味着，全国范围内的乡村医生群体所提供的服务基本是一致的。但是，相同的服务却对应着差异巨大的养老保障条件，我国乡村医生养老保障现状表现出了不充分、不平衡、不公平的显著特点。

1、养老保障不充分

乡村医生对社会的贡献决定了他们应该获得的是较高层次的、较为完善的养老保障，但就我国目前乡村医生的养老现状来看，他们获得的养老保障是不充分的。从养老保障的力度角度，政府支持乡村医生养老保障的支出仅仅是支付少部分的养老补助，养老补助也没有普遍惠及乡村医生群体，政府有责任为乡村医生提供更高的养老保障，这在这当中，政府责任的缺位是显而易见的。从养老保障的覆盖范围角度，所有乡村医生均有权获得养老保障，但现实情况是，在这个群体内部有的人获得了很好的养老保障，有的人什么养老保障也没有。

2、养老保障不公平

养老保障水平地区不公平。乡村医生养老待遇模式表现出了极大的地区差异性，在养老保障方面，东部地区乡村医生要远好于中西部地区。这是由于国家将提供乡村医生养老保障的责任交托给了地方政府，但又给了地方政府“视情况而定”的权利，显然地方政府对此事是缺乏积极性的。对待乡村医生的养老问题，地方政府的态度应该是尽力而为，积极承担起责任。

养老条件同一地区内部不公平。乡村医生养老条件出现同一地区内部的不公平主要是由于同一地区乡村医生之间的收入差距所引起的。这个收入差距主要是由村卫生室所在的地理位置和行政村的规模决定的。笔者调查发现，虽然目前已经实行了基本药物制度要求村卫生室零利润经营，但是乡村医生实际上仍然还靠着销售药物获得收入，这是医疗管理机构和村卫生之间的“默契”。销售药物取得收入与村卫生室的地点紧密联系，靠近乡镇人口密集，人口流动大的收入高，远离乡镇人，人口分散的收入低。另一部分收入来源于公共卫生服务的补助，这部分收入则与村的人口数量直接关联。收入差距将会直接影响乡村医生养老条件，收入低的乡村医生可能没有能力支付或者只能支付较低层次的灵活就业人员职工养老保险，收入高的乡村医生则可以选择更高额度的职工养老保险，这就导致了养老条件同一地区内部的不公平。

3、养老保障不平衡

乡村医生的付出与收益不平衡。一方面，乡村医生群里对农村基础医疗事业做出的贡献与他们目前面临的养老保障缺位的现实之间显然是不平衡的；另一方面，比起经济状况医疗条件更为发达的东部地区，显然经济状况落后、医疗条件不好的中西部地区对乡村医生的服务需求更大，比起人口密度大，交通便利的地区，显然地广人稀的地区乡村医生提供服务的难度更大，但是中西部地区、偏远山区的乡村医生的养老条件相较而言是更差的。

乡村医生对养老保障的期待与现实不平衡。笔者所调研的乡村医生中，有很多都经历过从赤脚医生到乡村医生身份的转变，他们是农村基层卫生事业的建设者和见证者。大部分乡村医生都对国家会解决好他们的养老问题抱有很大的期待，也有很多人在不断的争取自己的养老权益。现实状况是大部分的乡村医生都已经达到了退休年龄，甚至已经达到了高龄（笔者调研对象中就有一位在岗的乡村医生已经接近80岁），但是一旦退出工作岗位，他们就会面临老无所养的困境。

二、构建完善的乡村医生养老体系的必要性和可行性

完善的养老保障制度应该是劳动者贡献与回报的合理体现。对养老存在良好的预期也能够对目前乡村医生的工作产生极大的激励作用。目前我国乡村医生的养老问题面临严重的困境，由养老问题所导致的其他矛盾也十分尖锐，构建完善的乡村医生养老体系是对乡村医生对农村医疗卫生事业付出的肯定，与国家政策的价值追求相契合，更是提升乡村医疗卫生服务的必然要求。虽然我国目前乡村医生群体在养老问题上地域差异很大，但不可否认的是有部分地区对于乡村医生养老权益的保障作出了有益的探索，能够为构建完善的乡村医生养老体系提供丰富的实践经验。同时我国三支柱养老保险制度的不断完善能够为乡村医生养老体系提供健康的制度环境。

（一）必要性

1、乡村医生的贡献

从历史的长线来看，不同的历史时期乡村医生在农村医疗事业中所做的贡献的侧重点不同，但都承担着重要的职责。在赤脚医生时期，缺医少药的条件下，受过简单培训的赤脚医生上岗为农民提供及时便捷的医疗服务，对于当时的农民而言很大程度上是一种拯救式的服务，有“白求恩式的好医生”的美誉。乡村医生承包经营乡村医生村卫生室，以提供有偿医疗服务为主，但这个服务还是带有很重的公益性质，因为在市场的调节下并不足以建立覆盖农村的医疗服务网络，农民需要医疗服务，而乡村医生提供了他们所需要的医疗服务。随着农村医疗卫生改革的推进，乡村医生的主要职责转向了从事于以预防为主的农村基层公共卫生服务，农民接受农村基层公共卫生服务是无偿的。乡村医生是我国农村医疗卫生服务三级网的“网底”。

农村医疗改革使乡村医生收到的利益损失应当转化为其对社会的贡献予以认可。在上文中已经分析了乡村医生在农村医疗改革中蒙受的损失，他们的主要收入来源从经营药物收入变为了政府补助，虽然由于养老保障没有得到落实等现实问题，使得“零利润”经营并不是很严格，但是乡村医生遭受到了损失是实实在在的。这部分损失是乡村医生为推动农村医疗改革主动让渡的利益，应当作为对社会的贡献予以认可。

在我国目前农村卫生事业的规划中，不可能离开乡村医生群体。随着经济的发展、交通便利和医疗水平的提高，医疗服务将更多的由拥有专业医疗设备和专业技术人才的医疗机构来提供，农村卫生事业的核心将是以预防为主的基层公共卫生服务。预防接种、健康体检、慢性病防治、建立居民健康档案等这些基层公共卫生服务的内容均要求服务人员和服务对象之间建立长期、稳定的联系，相互之间的信任非常重要。因此，提供农村基层公共卫生服务，有着长期工作经历的乡村医生将发挥重要的作用也是不可替代的人选。

所有的付出都能够得到认可，所有的贡献能够有所反馈，是一个进步的、文明的社会所应有之义。乡村医生为社会做出了重要的贡献，他们理应获得相应的劳动保障，因此，有必要为建立完善的乡村医生养老体系。

2、乡村医生养老保障不完善的负面影响

乡村医生养老保障不完善引发了我国农村基层卫生事业的一系列问题。这一系列问题的解决都呼唤构建完善的乡村医生养老保障体系。

乡村医生老龄化。由于对退出岗位后的养老生活缺少安全感，大部分乡村医生都不愿意退出工作岗位，他们用超龄工作的收入来维持自己的老年生活，一直工作到干不动为止。因此，在我国的乡村医生群体中老龄化现象十分严重。在笔者的调研数据中，超过60岁仍在岗的乡村医生约占灌溪镇所有在岗乡村医生的57%，达到了一半以上。老龄化带来的最直接的问题就是无法满足现代基层公共卫生服务信息化的要求。

乡村医生服务水平低。乡村医生群体的老龄化会在一定程度上影响乡村医生的服务水平，乡村医生服务水平低的根本原因是乡村医生缺少工作积极性。在上文的论述中，笔者已经总结了目前我国乡村医生养老保障的现状的特点是不充分、不公平和不平衡，不充分、不公平和不平衡的养老保障现状严重戳伤了乡村医生的工作积极性。用不足以维持家庭开支和养老开支的补助要求乡村医生提供高水平、高质量的服务是不现实的，乡村医生社会价值的实现必然是要有物质基础的，否则就必然在现实面前妥协。

对乡村医生身份认同感下降。在农村，乡村医生是地位很高，受人尊敬的存在，这种身份认同感是乡村医生在长期工作中的一次次救死扶伤的经历中积累起来的，但是现在对乡村医生的这种身份认同感正在下降，这种认同感的下降不仅是来自于服务对象，更是来自于乡村医生自己。乡村医生的贡献没有获得国家的认可。现在已经达到退休年龄仍在岗的乡村医生和已经享受美好退休生活的乡村教师在当初可能来自于同一个学校，或者接受过同一场培训，从某种意义上来说，他们的起点是相同的，但是结果却截然不同——国家为乡村教师提供了高层次的、完备的养老保障。一旦退出乡村医生岗位，他们还剩下什么？面向无业居民提供的城乡居民养老保险？退出岗位的乡村医生等同于无业居民吗？这样的尴尬处境导致了对乡村医生身份认同感的下降。

3、促进乡村医疗卫生服务升级的需求

在乡村振兴的背景下，乡村医疗卫生服务不仅要完成现有的目标，更是要向着更高的水平迈进。新农村建设已经涵盖了农村扶贫、环保、基础设施等多个方面，作为民生问题的核心乡村医疗也是建设的重点。升级乡村医疗卫生服务，是农民安居乐业、病有所医的切实需求，这离不开乡村医生群体的支持。要充分发挥养老保障对乡村医生的激励作用，促使其在对未来具备安全感的情况下，放手投入乡村医疗事业建设之中，并且不断的提高自身素质以适应未来更高水平的乡村医疗卫生服务的要求。

（二）可行性

1、我国养老保险体系逐渐完善

2021年的政府工作报告提及了第三支柱养老保险，第三支柱养老保险的构建成为了养老领域的热点问题。学界和实务届对第三支柱养老保险的不断深入研究和实践从我国养老保险体系整体而言，我国多层次、多支柱的养老保险体系正在不断的完善。第一支柱本质上是国家主导的、与国民约定的有限责任契约，第二支柱本质上是雇主对雇员的保留激励工具，第三支柱本质上是个人抵抗老年风险的储蓄投资。

我国养老保险体系的完善为构建乡村医生养老保障体系提供了良好的制度背景。可以将目前我国养老保险制度内的各种具体养老保险类型视为是可供选择的方案，按照排列组合的方式根据具体情况设计。建立乡村医生养老保障体系是选择加入现有养老体系之中，而不是凭空创造，这样制度与现有的养老体系是适配的，实施难度低，具有可行性。

2、地方政策的探索

在国家层面出台相关政策要求落实乡村医生待遇的指导下，很多省市都有制定各自的针对保障乡村医生医生养老的相关措施，这些措施的具体内容、实施效果，都将对乡村医生养老保障体系的构建提供重要的参考价值。例如，大多省市在出台的政策当中都提到了要“支持和引导符合条件的乡村医生按规定参加当地职工基本养老保险。”但是，在落实到具体构建乡村医生养老保障体系的过程中就要衍生出各种各样的问题。“符合条件”要求什么条件？年龄要求、工作年限要求还有执照级别要求？“按规定参加”是什么规定？乡村医生是作为乡镇卫生院的职工，还是与乡镇卫生院签订劳动合同又或是作为临聘人员？“参加职工基本养老保险”是职工基本养老保险当中的什么类别？缴费比例怎么构成？以上这些问题实际上都是从各省市之间的政策差异之中总结而来的，从某种程度上来说我们也能从中找到解决方案。故地方政策对于乡村医生养老保障措施的各项探索为乡村医生养老保障体系的内容构成提供了丰富的资源。

三、构建乡村医生养老体系的建议

我国目前并没有一套可供执行的能够直接面向所有乡村医生群体的方案，养老保障政策地区差异大，政策不连续问题突出，从公平的角度出发，以系统化、体系化思维构建完善的乡村医生养老体系是解决目前我国乡村医生群体面临的养老困境的最佳方式。构建乡村医生养老体系要以满足乡村医生养老需求为目标定位，充分体现政府责任，按照普遍性与特殊性相结合的规则制定多层次、全覆盖的养老保障政策，兼顾效率与公平。

（一）明确政府责任

1、政府有责任

在上文的论证中我们可以得出乡村医生有权获得与其贡献相对应的养老保障的结论，这应当作为我们构建乡村医生养老体系的出发点。在针对乡村医生养老保障的一系列政策中，我们可以清晰的发现一个逻辑——中央要求地方结合实际情况落实，省要求县市结合财政状况落实，最后经济状况不好的地区就可以不落实。这样的局面下，对于没有获得相应养老保障的乡村医生而言，政府就没有尽到责任。在构建乡村医生养老体系之中，政府有责任保障全体乡村医生都能获得一个一般性的养老保障（目前达到的城乡居民养老保险标准保障水平过低），有条件的地方可以为乡村医生提供标准之上的养老保障。

2、政府承担的责任内容

首先，政府应当承担其乡村医生养老体系的体系构建责任。政府要牵头组织法学、社会学、医疗卫生等领域的专家，搭建好乡村医生养老体系的整体框架，扫清乡村医生养老体系面临的政策障碍，保障乡村医生养老体系的科学性。

其次，政府应当承担好统筹规划责任。建立乡村医生养老体系的一大难题在于如何筹备养老保障所需要的资金，无论是需要单位出资、还是地方财政出资或是中央拨款，这都需要政府尽到筹资的责任。要合理分配在财政支出上的中央政府责任和地方政府责任，对支撑乡村医生养老保障地方财政确有困难的，可以通过政府间的转移支付来维持对乡村医生的养老保障支出。另外，建立乡村医生养老体系涉及医疗卫生部分、财政部门和社会保障部门等多个政府机构，如何在这些部门之间建立联系使其在乡村医生养老体系当中形成联动也是政府责任的重要组成部分。

最后，政府要承担好保障实施责任。乡村医生养老困境的问题存在已久，在现实中存在诸多矛盾，在落实乡村医生养老体系的过程中必然会面临各种各样的特殊情况，这就需要政府充分尽到保障实施的责任。落实体系内的各项养老保障措施时，政府要做到不漏一人，公平公开公正，确保养老保障措施能够惠及乡村医生群体。

（二）根据群体的差异性制定差异化的养老保障政策

目前我国乡村医生群体内部的差异很大，并不宜适用统一的养老保障政策。可以将乡村医生群体区分为退休离岗乡村医生、在岗已达退休年龄的乡村医生和在岗未达退休年龄的乡村医生三个类别，根据不同的类别制定相应的养老保障政策。

1、优先解决退休不在职乡村医生养老问题

退休不在岗的乡村医生是在乡村医生群体中养老条件最差的一类，他们没有收入维持养老生活，只能领取低额的城乡居民养老保险和少量的乡村医生退休补助（有些地区没有），作为乡村医生养老保障的“洼地”，必须要优先解决他们的养老问题。针对这部分人群地方选择的政策大多是提供养老补助，但补助的标准各一。笔者认为发放养老补助确实是解决退休不在岗的乡村医生养老问题的最好方式，但考虑到退休不在岗的乡村医生养老保障几乎空白的现实状况，需要有中央政府出台制定具体的补助标准和补助范围，提高补助金额。

2、为在岗已达退休年龄的乡村医生开放购买职工养老保险的通道。

按照职工养老保险的相关规定，已达退休年龄的乡村医生无法购买职工养老保险。这部分人退出工作岗位后将直接失去乡村医生的收入，又没有养老保险提供养老金，不退出工作岗位显然是最有利的选择。参考失地农民养老保险的相关政策，农民失去土地和使在岗的乡村医生失去工作岗位具有相似的性质，目前多地为失地农民开放购买灵活就业人员类职工养老保险一次性补缴的绿色通道，笔者认为解决在岗已达退休年龄的乡村医生养老问题中也可以类比适用。另外，在各省市的相关政策中，已经有允许按灵活就业人员购买职工养老保险缴费年限不足的乡村医生延缴或者一次性补养老保险的相关规定。所以，笔者认为应当允许在岗已达退休年龄的乡村医生可以选择购买职工养老保险，养老保险缴费可以一次性补缴，补缴费用政府应当按照乡村医生的工作年限的不同予以补贴。

3、开放通道将符合条件的青年乡村医生纳入乡镇卫生院职工编制

很多学者都提出了要将能够纳入编制的乡村医生纳入职工编制，享受事业单位工作人员的养老保障，也有地方在政策中予以体现。“乡聘村用”是现在解决乡村身份问题的政策方向，但是“聘”是纳入编制还是合同聘用对乡村医生的养老保障来说有着很大的差别。很多地方将授予职工编制作为吸收人才从事乡村医生工作的激励手段，而对已经从事乡村医生工作的青年乡村医生缺乏这样的上升渠道。笔者认为，应当将提供职工编制作为乡村医生固有的上升渠道，制定统一的考核标准（比如要求医师执照达到职业助理医师以上），符合标准的青年乡村医生纳入乡镇卫生院职工编制，享受事业单位职工养老待遇，暂不符合标准的青年乡村医生与乡镇卫生院签订劳动合同，按照合同制管理，为其购买灵活就业人员职工养老保险。

（三）提供普遍性的养老优惠条件

除了针对不同类别的乡村医生群体提供的差异化的养老保障政策，乡村医生养老体系当中应该还可以包括一些可以普遍适用于整个乡村医生群体的养老优惠条件。在养老模式选择上，除了家庭养老，还有机构养老的模式。乡村医生选择机构养老，在养老机构的费用上可以适当给予乡村医生优惠。从第三支柱养老保险角度，乡村医生购买商业养老保险也可以给予适当的优惠或者针对乡村医生群体制定专门的商业养老保险。