医疗保障制度改革涉及的几个问题

徐智华

内容摘要:我国正在进行医疗保障制度改革,为达到改革之目标,不可避免遭遇诸多方面的挑战。以新体制取代旧制度,其中必须解决的问题是:①医院产权制度如何改革；②医疗事故的处理怎样才称公平合理等等,它们是顺利实现医疗保障制度改革的关键所在,也是理论研究关注的焦点。

关键词:目标定位；医院产权；鉴定体制

一、医疗保障制度的国际比较及目标定位

医疗保障是一项基本的社会保障,是社会保障体系的重要组成部分,关系到每个公民的切身,也是各国公民所享有的基本权利。根据国际劳工组织(IOL)的《社会保障(最低)基准公约》(第102号条约)规定,加入国除医疗给付外,还必须实施伤病津贴和生育津贴。目前,世界各国医疗保障制度大致可划分为两类:一类是“保健服务型”。主要采用公共保健服务方式,即政府对所有需要医疗的国民,不论其贫富均提供医疗和保健服务。实行该制度的国家有英国、新西兰、意大利、丹麦等国家,主要采用者是社会主义国家,如前苏联及东欧各国,但社会主义国家与资本主义国家在医疗设施方面不同,前者的医疗设施大部分是国有的,医务人员属国家工作人员,因此基本是国营医疗。后者的医疗设施有国有的,也有私营的,医务人员是自由职业者。二者都具有保障国民享有相同的医疗机会的共同特征。另一类是“医疗保险型”。主要采用社会保险方式,即国民遭遇伤病时由社会保险体系供给医疗所需费用和服务。当今世界大多数国家采用该制度。此类型医疗保障制度的特征有二个:其一是筹资制,对给付没有资产调查的规定。如属没有筹资能力的生活贫困者,则一般不加人医疗保险,而成为医疗扶助的适用者。其二是医疗保险是以直接、间接地保障医疗费为主要目的,对医疗服务并不能保障。

目前,各国正在探索如何满足共同需求,改善医疗服务的新途径。在上述两大类型医疗保障制度中,“保健服务型”属理想化模式,这种仅仅依靠政府财源的公共保健服务型模式采纳的国家少。“社会保险型”的财源来源于税收和保险费,相对来说比较现实,因此采用国家很多。纵观我国医疗保障的历史,也是由理想型过渡到现实型。我国改革前的医疗保障制度,即城市公费医疗、劳保医疗制度存在许多弊端:医疗费用由国家和企业承担,公民无费用意识；医疗费用迅速上涨,国家、企业不堪重负；公家大包大揽,形成医患药三方吃大锅饭机制,导致医疗资源浪费严重；医药价格上涨,医德下降,多数公民看不起病,造成严重社会不公平等恶性膨胀。

1998年底,国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(以下简称《决定》),它标志着我国沿用了几十年的医疗保障制度发生了重大变革。《决定》的急体思路是要建立一个多层次的医疗保险体系。在这个体系中,城镇职工基本医疗保险、补充医疗保险、商业医疗保险将互为补充,以满足社会各界多样化的医疗保险需求〕城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革的总体目标是:用较低廉的费用提供较优质的医疗服务,努力满足广大人民群众的基本医疗服务需要。为了实现总体目标,必须进行城镇职工基本医疗保险制度改革,在用人单位与职工个人合理分担医疗保险费的基础上,使广大职工享受到基本医疗服务的保障。同时,必须进行医疗机构改革,建立新的运行机制,降低成本,给患者提供及时、方便、放心、优质的医疗服务。为了实现这一总体目标,药品生产流通体制也必须相应地进行改革,要加大药品管理监督力度,严格规范购销行为,为患者提供安全有效、价格合理的药品。概而言之,医疗保险制度改革的核心是建立分担机制,医疗机构和药品生产流通体制改革的核心是引人竞争机制。这三项改革互为条件,相辅相成,只有同步进行,才能有效地实现医疗保障改革目标。在医疗保障制度改革中,我们面临诸多以新代旧制度的变革,但笔者以为解决下述关键问题,才能为改革顺利进行提供条件。

二、医院产权制度的改革及对策

医疗机构体制改革是医疗保险制度改革的核心问题之一。实践上往往涉及到下列问题:不同隶属关系的医疗机构如何进行资产重组；各类医院如何构建公平竞争的市场环境；医院怎样建立法人治理结构；卫生资源配置中的低效力问题和经营中的短期行为问题如何解决。而解决以上问题,都不可回避地涉及到医院的产权问题。我国计划经济体制下的传统医院制度,存在着产权不清、权责不明、政院不分、管理不科学的弊端。诸如医院的投资主体单一,卫生筹资的渠道狭窄；医院经营形式少,经营机制不完善,医院缺乏自主权；卫生.资源的配置不合理,条块分割,运行的成本高及缺乏效益等。综上所述,传统的医院制度不适应社会主义市场经济体制的要求,需要通过产权制度改革建立现代医院制度。其迫切性表现在以下几个方面:①它是医药卫生体制改革的要求。医药卫生体制改革的最终目标是:以最低廉的费用,最优质的服务,满足最广大人民群众的医疗卫生需求。通过医院产权制度改革,可以克服医院效率低下,成本不合理上升等诸多弊端。同时也有利于改变目前公有制医院人浮于事,技术效率低下,医疗道德滑坡等积弊。②它是转换医院的经营机制,增强医院的活力,以及提高卫生服务质量的要求。产权界定清晰是市场交易的前提,役有明晰的产权界定,市场机制就无法发挥作用及使社会资源达到最佳配置。公有制医院应享有“独立经营、自负盈亏”的自主经营权,其权利和义务应由立法作出明确规定,这样才能避免上级主管部门滥用权利,行政干预医院的正常经营活动。③它是实现政府职能转变的需要。政府从“办医院”为主,转变为“管理卫生”为主,只有这样才能转变卫生行政部门的职能,实现政院分开。政府应以所有者身份管理医院国有资产,通过委托授权来构建新型国有资产管理法律主体；政府和医院应从计划经济下的行政隶属关系,转变为市场经济下的平等协商关系。

医院产权制度改革的选择方法是因院制宜。根据各医院的具体情况,选择改革方式。可考虑以下因素:①医院的规模和基础；②医院功能及其承担的任务；③经营状况；④区域卫生规划的医院布局、设置要求；⑤医院干部、职工的经济及心理承受能力等。通常有以下几种方式:

1、拍卖。对规模较小且长期亏损的医院可以选择拍卖方式。通过评估师对医院的资产、人力资源及市场预测收益等先行评估,给出底价,以向社会竞价的方式拍卖。这种拍卖后的医院多从事不承担公共卫生服务任务、私营性的个体经营行为。

2、股份合作。对有一定技术力量、承担公共卫生服务,但由于资金短缺,设备简陋,运转困难的医院可以选择股份合作制方式。这类医院有一定社会影响力和知名度,软件建设上诸如服务质量、技术水平以及人员素质等都不错,但由干硬件建设上明显不足,加之财力紧张已成为其发展的瓶颈。因此,可以采用员工入股分红或与企业合作融资的方式,达到医院赢得资金和增强活力的目的。

3、兼并。对人才、技术以及设备不足,按照区域卫生规划又必须设置的医院可以选择资源重组的方式。鉴于其各方面的力量都很薄弱,可由实力较强的大型医院对其进行兼并。同时可考虑满足人民群众最基本的医疗卫生需要,该类医院被兼并后也可以履行社会职能,承担公共卫生服务,方便群众就医,提供基本的卫生保障。因此,可采用不予以注销或撤除而设立社区医疗卫生服务点的方法。

4、组建集团。对基础雄厚、技术力量强及享有良好社会信誉,但发展空间受限制的医院可以选择组建医院集团的方式。例如,甲、乙、丙三家医院,基础、规模和技术都较强,但各自的发展要在现在的基础上迈一大步,又显得很难,而甲医院尤以设备较先进,乙医院尤以特色专科较突出,专家及专业人才济济,丙医院却有着天然优厚的地理优势,占地面积大,依山傍水,环境优美,且周围居民多、病源广。在这种情况下,三家医院可以充分利用各自优势,进行资源共享,优势互补,组建集团医院,则可以达到共同发展和壮大之目的。

因院制宜是医院产权制度改革的基础,适当的产权制度改革方式,符合医院的实际情况,易被各方接受并获得成效。随着产权制度改革的推进,不同产权形式的医院调整组合,逐步形成适应市场经济要求的具有中国特色的卫生服务体系,从而更好地满足社会人群多层次医院卫生服务的需求。

三、医疗事故处理面临的问题及立法的重大进展

医疗保障制度改革不可回避医疗事故处理问题。我国现行的医疗事故处理体制,主要是根据国务院1987年发布的《医疗事故处理办法》和卫生部1988年发布的《关于<医疗事故处理办法>若干问题的说明》而建立起来的。它在一定历史时期内为广大患者和医疗机构所接受,并发挥了积极的作用。随着市场经济的发展和公民法律素质的提高,这一处理体制的弊端已在实践中充分显露,诸如鉴定组织中的行政干预以及鉴定程序不公开、鉴定方式不明确等状况而造成的信任危机,严重地影响了我国医疗卫生事业的信誉,阻碍了我国医疗法律体系的建设,现行医疗事故处理体制已不能满足我国的现实需要。因此,国务院于2002年4月颁发了《医疗事故处理条例》,这是我国处理医疗事故立法方面的一个重大新进展。

新《医疗事故处理条例》(以下简称条例)的出台,结束了1987年的原《医疗事故处理办法》的历史使命。《条例》明确了立法宗旨,界定了医疗事故的概念,并规定了医疗事故的鉴定程序、患者权利、损害赔偿标准以及医疗事故处理程序。同原《办法》相比较,新《条例》显得更加科学、合理和公平、公正。它对于正确处理医疗事故,保护患者和医疗机构及医务人员的合法权益,保障医疗安全,促进医学科学的发展具有重要的现实意义。对保障我国医疗保障制度改革的顺利进行也起着不可替代之作用〕具体来说,新《条例》的进步和发展主要表现在下述几个方面:

1、医疗事故鉴定组织及程序公平合理。鉴定由原《办法》规定的卫生行政部门组织改由医学会组织,充分体现了技术鉴定的中立性。鉴定机构由医疗事故鉴定委员会改为专家鉴定组。(条例》第25条规定,专家鉴定组进行医疗事故技术鉴定,实行合议制。鉴定结论以专家鉴定组过半数成员通过。并要求建立医疗事故鉴定专家库,专家鉴定组成员由双方当事人在医学会主持下从专家库中随机抽取,涉及死因、伤残等级鉴定的,并可以从专家库中随机抽取法医参加专家鉴定组。改变了过去鉴定委员会成员由政府主管部门指定的做法,消除了政府行政干预和鉴定部门保护主义的嫌疑,提高了患者和公众的信任度,显示了新鉴定程序的公开、公正和民主性。且在鉴定机构等级上发生了新变化,即由三级鉴定改为两级鉴定,由省级鉴定为最终鉴定改为再次鉴定,新设的中华医学会负责组织疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议的技术鉴定。可见,鉴定程序更为科学,能保证鉴定结论的科学性和合理性

2、医疗事故赔偿标准专作明确规定。《条例》第50条对赔偿的项目和标准作了明确规定。包括下列几个方面:①医疗费。按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算。②误工费。对患者有固定收人、无固定收入分别作了规定。③住院伙食补助费。规定按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算。④陪护费。患者住院期间需专人陪护的,按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。⑤残疾生活补助费,对此有详细明确规定。⑥残疾用具费按普及型器皿的费用计算。⑦丧葬费按照医疗事故发生地规定的丧葬补助标准计算。同时还规定了被扶养人生活费、患者的交通费、住宿费、精神损害抚慰金四项费用的计算方法。《条例》第50条共11项的赔偿费用计算标准,改变了原《办法》规定的一次性象征性赔偿办法,提高了赔偿标准,并新增加了精神损害赔偿。上述表明,《条例》显然比原《办法》更能体现保护患者的合法权益。

3、医疗事故的争议处理程序有重大突破。《条例》规定了处理医疗事故争议的程序:当事人协商解决；当事人申请卫生行政部门主持调解；当事人向人民法院起诉。改变了原《办法》中的由卫生部门处理医疗事故争议,而是由其进行调解,对于调解不成或调解成达协议后一方反悔的,卫生行政部门不再调解。当事人既向卫生行政部门提出处理申请,又向人民法院起诉的,卫生行政部门不予受理；卫生行政部门已经受理的,应当终止受理。综上所述可知,卫生行政部门不再享有对医疗事故赔偿的行政处理权。

4、医疗事故处理面临的问题。《条例》的出台对原《办法》进行了诸多的改革,并将在今年9月l日起施行,原《办法》将同时废止。新《条例》也提出了诸多问题；赔偿标准低于一般民事侵权中人身损害赔偿标准问题；如何协调医疗事故技术鉴定与医疗侵权纠纷举证责任倒置关系问题；如何保障患者享有《条例》中的权利问题,以及法官是否有权审查医疗事故鉴定结论的问题等等。目前依然存在着新条例与现有的法律和司法解释之间的冲突和矛盾问题,这些问题直接影响到法院审理医疗事故案件,也对我国医疗保障制度改革带来困扰。也是目前立法和司法需要继续研究的实际问题,有待进一步探索和完善新出台的《医疗事故处理条例》。

【载《湖北财税（理论版）》2002年第8期，此为节选，隐去注释及参考文献，完整版请于CNKI数据库下载】