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摘要：党的十八届三中全会以来，中国医疗保障立法取得了重大进展，由分制走向系统集成，从疾病风险治理转向健康风险整体性治理，医疗保障的基础性制度框架基本建立。但现阶段，医疗保障法律法规尚不完善，大多数医疗保障法规还是“暂行办法”，《医疗保障法（征求意见稿）》以及十余部行政规章还处于起草和征求意见过程中，医疗保障立法难题亟待攻克。因此，需进一步改革和完善医疗保障制度，加快推进医疗保障立法工作，优化多层次医疗保障法律制度体系，完善医疗保障协同治理的实施性法规。

文章来源：《学术前沿》杂志2024年第18期

党的十八届三中全会开启了全面深化改革、系统整体设计推进改革的新时代，中国医疗保障制度改革也“由局部探索、破冰突围向系统集成、协同高效”转变，医疗保障立法加快补短板、填空白的步伐，取得了重大进展，医疗保障的基础性制度框架基本建立。党的二十届三中全会审议通过的《中共中央关于进一步全面深化改革、推进中国式现代化的决定》（以下简称《决定》）进一步强调，要“总结和运用改革开放以来特别是新时代全面深化改革的宝贵经验”，“在新的起点上推进理论创新、实践创新、制度创新、文化创新以及其他各方面创新”。为此，特别需要对医疗保障立法取得的经验和存在的问题保持清醒认知，在党中央集中统一领导下，守正创新，突出问题导向，以进一步全面深化改革之伟力，高质量推进医疗保障立法，全面优化适应中国式现代化的医疗保障法律制度。

一、新时代中国医疗保障立法实践：由分制走向系统集成

行政立法权由部门分权走向集中统一。中国医疗保障制度始建于中华人民共和国成立初期，逐步形成了“国家-单位保障”的公费医疗和劳动保险制度、“社区互助”的农村合作医疗制度。改革开放后，中国医疗保障改革成为整个改革事业的重要组成部分，由人力资源和社会保障部门、卫生部门、民政部门、发展和改革委员会等部门分权管理，自上而下渐进性探索建设了适应市场经济体制的城乡分制、“国家-社会保障”的职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度以及城乡医疗救助制度。四部门分权管理医疗保障，实现局部探索、破冰突围，快速推进城乡四项基本医疗保障制度覆盖全民，使得城乡居民医疗负担持续减轻。与此同时，四部门分权管理城乡医疗保障，意味着医疗保障行政立法分权，形成了四类各成封闭系统的医疗保障行政法规体系。加之，医疗保障不同统筹地区地方立法分权，“碎片化”立法不可避免，立法成本较高。同时，四类医疗保障行政法规体系决定了医疗保障行政执法和公共服务的分化，医疗保障参保筹资、待遇支付等核心要素制度交叉重叠与空白漏项并存，医疗、医药服务体系也存在一定的资源浪费。基于此，2018年3月，十三届全国人大一次会议表决通过了关于国务院机构改革方案的决定，组建中华人民共和国国家医疗保障局，将分属于人力资源和社会保障部门、卫生部门、民政部门、发展和改革委员会等部门的医疗保障及医药价格管理职能整合统一，由医疗保障部门实施整体性治理，为推进医疗保障统一立法奠定了体制性基础。

立法由分制走向系统集成。城乡四类医疗保障行政法规体系，不仅造成城乡基本医疗保障制度统一性、公平性、可持续性弱化；还不利于2011年施行的《中华人民共和国社会保险法》相关基本医疗保险制度的完善。为此，党的十八大报告要求“整合城乡居民基本养老保险和基本医疗保险制度”。党的十九届五中全会明确“十四五”时期我国医疗保障事业发展的蓝图，要求坚持系统观念，把握好新发展阶段、新发展理念、新发展格局提出的新要求，在统筹推进“五位一体”总体布局、协调推进“四个全面”战略布局中思考和谋划医疗保障事业发展。2020年2月，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出“加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系”。一系列顶层设计和改革的推进，为统一医疗保障立法奠定了政治基础和政策基础。国家医疗保障局基于统一的医疗保障行政立法权，坚持目标导向和问题导向，聚焦医疗保障改革的重点领域和关键环节，秉持医疗保障法律体系的价值统一、逻辑统一，编制《国家医疗保障局立法规划（2018-2022年）》和《国家医疗保障局立法工作管理办法（试行）》，并研究制定“国家医疗保障局第二个五年立法规划（2023-2027年）”。对建立中国特色医疗保障法律体系进行系统规划、全局性谋划、战略性布局，使得医疗保障立法从渐进探索的“破旧”全面转换到快速理性的“立新”上来，走向系统集成和提质增效时期。2021年全国人大常委会将制定医疗保障法列入同年立法工作计划。自2020年至今，我国已先后颁布施行医疗保障“一条例和九部部门规章”，包括《医疗保障基金使用监督管理条例》《基本医疗保险用药管理暂行办法》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》《药品医保目录归属认定工作程序（试行）》《基本医疗保险关系转移接续暂行办法》《国家医疗保障局政府信息公开暂行办法》。此外，还发布十余件医疗保障部门规章的征求意见稿，包括《基本医疗保险医用耗材管理暂行办法（征求意见稿）》《关于做好基本医疗保险医用耗材支付管理有关工作的通知（征求意见稿）》《医保医用耗材“医保通用名”命名规范（征求意见稿）》《谈判药品续约规则（征求意见稿）》《非独家药品竞价规则（征求意见稿）》《医疗保障稽核管理暂行办法（征求意见稿）》等。

“小切口”立法撬动大立法。基本医疗保障是国家以强制力组织实施的社会保障项目，旨在保障每一个社会成员具有购买基本医疗服务的能力。政府监督管理职责贯穿于医疗保障参保筹资、财务管理、经办服务、待遇支付等每一个运行环节。为此，医疗保障管理体制机制的改革在深化医疗保障制度改革中起着至关重要的作用，可谓“牵一发动全身”。国家医疗保障局成立伊始，以问题导向，遵循“急用先行”的立法思路，制定了《医疗保障基金使用监督管理条例》，明确了医疗保障“集中统一”的管理体制，重点对医疗保障部门主管，卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门分工协作、相互配合的行政监督管理体系进行了具体规范。随后，一系列医疗保障管理监督的部门规章出台，统一的医保管理监督体制得以确立。而且，依法统一的管理监督体制与《医疗保障法（征求意见稿）》明确的治理框架兼容，成为撬动《医疗保障法》立法的动力机制。“一条例和九部部门规章”等“小切口”立法，明确了医疗保障基金筹集、经办服务、待遇支付、管理监督等各个环节多元主体的权责义的基本框架，与《医疗保障法》这一根本性、整体性、长远性的“大立法”之间建构了相对完整的连接。

二、新时代中国医疗保障立法创新：从疾病风险治理转向健康风险整体性治理

立法目的从疾病治疗保障转向全生命周期健康保障。现行医疗保障法律以保障国民基本医疗保障权益为宗旨，关注疾病治疗及医疗费用之保障。2021年至2024年，《医疗保障法（征求意见稿）》、“一条例和九部部门规章”相继颁布施行，以及先后推出试验性立法（如《江苏省医疗保障条例》《浙江省医疗保障条例》），立法目的从疾病治疗保障转向全生命周期健康保障，秉承“以人民健康为中心”的立法宗旨，从人口覆盖、费用覆盖、服务覆盖三个维度，构建全生命周期的健康保障制度，确保实现医疗保障制度的历史性变革、系统性重塑、整体性重构。在人口覆盖上，为了应对人口老龄化、就业形式多样化，适应人口流动和参保需求变化，推进全民参保计划，以公民身份证号码作为社会保障号码办理基本医疗保险登记；探索取消或者放宽参保户籍限制的规定，落实放开放宽在常住地、就业地持居住证参保政策。同时，构建各类人员参保衔接和转换机制，规范参加职工基本医疗保险的人员跨统筹地区就业的基本医疗保险关系转移机制、优化参保人员由城乡居民基本医疗保险转为职工基本医疗保险的补差或者折算的办法。在费用覆盖上，协同推进基本医疗保险、补充医疗保障、基本公共卫生、生育保险、长期护理保险发展，从疾病治疗费用覆盖向预防保健、生育、护理和康复等全生命周期健康费用覆盖上扩展，形成健康的整体保障系统。在服务覆盖上，《社会保险经办条例》第28条第2款规定要“强化社会保险经办服务能力，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖”；《浙江省医疗保障条例》第4条第2款要求，“各级人民政府应当加强医疗保障与基本公共卫生服务在疾病预防、诊断、治疗、护理和康复等方面的衔接配合，促进医疗卫生与健康事业共同发展”；等等。

立法调整对象从多层次医疗保障的分散调整转向系统调整。现行医疗保障法律体系主要围绕多层次医疗保障展开。当前，我国主要通过《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国保险法》《中华人民共和国慈善法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《社会救助暂行办法》等不同性质的单行法律法规调整多层次医疗保障制度，存在法律规范分散多变，多层次医疗保障治理主体权责不清晰，多层次医疗保障的法律属性与边界不明确，多层次医疗保障之间衔接机制不健全，政府主导并负责管理的基本保障“一枝独大”，而市场主体和社会力量承担的补充保障发育不够等问题。为此，2020年，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出改革目标是：“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。”《医疗保障法（征求意见稿）》和江苏省、浙江省两地的试验性医疗保障立法，均将多层次医疗保障确定为调整对象，多层次医疗保障的法治建构从分散调整转向系统调整。主要从两方面予以提升：其一，强调政府要从全民医疗保障的整体治理角度出发明确多层次医疗保障体系的基本职责。其二，在划定基本医疗保障待遇范围的基础上，明确商业健康保险公司、社会组织的补充医疗保障职责。

医疗保障治理从“单独”治理转向“三医”协同治理。城乡四类医疗保障“分制”立法，专注于医疗保障“单独”治理，局限于医疗保障基金筹集、经办服务、待遇给付、管理监督的法治化建设。新时代医疗保障立法的一个主要任务是建构并强化“医保第三方团购和付费”的支撑性、联动性、基础性管理机制，推进“三医”协同治理。首先，将“三医”协同治理明确为政府职责，由原来的“三医”分割治理转向“三医”协同治理。江苏省、浙江省两地的试验性医疗保障立法将“三医”协同治理明确为县级以上政府职责。如《江苏省医疗保障条例》第7条第3款明确：“县级以上地方人民政府应当建立医疗保障工作部门协同机制，加强统筹协调，研究解决重大问题，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。”其次，明确医疗保障基金配置定点医疗、医药服务资源的作用。据统计，截至2023年底，我国医保参保率保持在95%以上，医疗保障和患者的付费事实上构成了医疗、医药服务的主要收入来源，医保基金具有释放医疗需求的杠杆动能。《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》均在第4条规定，统筹地区医疗保障行政部门根据公众健康需求、管理服务需要、医保基金收支、区域卫生规划、医疗机构设置规划等确定本统筹地区定点医疗服务和定点零售药店的资源配置。再次，建构医疗保障待遇行政委托给付机制，优化定点医疗、医药机构的定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等监督管理流程，通过准入准出、支付范围、集中招标采购、医疗服务多元支付等规范，制约和规范定点医疗、医药服务机构对参保人提供“基本”医疗、医药服务。最后，医疗保障通过战略购买与价值购买机制引导“三医”协同治理。例如，《基本医疗保险用药管理暂行办法》《非独家药品竞价规则（征求意见稿）》《谈判药品续约规则（征求意见稿）》等的发布，逐步确立了医疗保障药品目录和价格动态调整机制。同时，药品、医用耗材集中带量采购和按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革有序推进，推动国家主导、政府行政管制医疗、医药服务要素价格的管理方式转向社会主导、集体协商谈判的医药服务价格机制。

三、进一步推进中国医疗保障立法的挑战：转型难点与发展难题

进入新时代，我国医疗保障立法取得重大进展，推进新型的城乡统筹、社会化、多方分担责任、职工与居民两制并行的基本医疗保障基础性制度框架基本建立。但现阶段，医疗保障法律法规尚不完善，大多数医疗保障法规还是“暂行办法”，《医疗保障法（征求意见稿）》以及十余部行政规章还处于起草和征求意见过程中，医疗保障立法难题亟待攻克。

转型难点：自下而上渐进改革的历史负荷及制度性缺陷。改革初期，我国医疗保障制度改革是在目标、路径并不清晰的条件下通过“摸着石头过河”的方式逐渐明朗化的，采取的是自下而上的渐进改革策略，整个医疗保障制度呈现新旧制度此消彼长的渐进发展态势。伴随着渐进改革的医疗保障立法，一些承载计划经济体制历史负荷的“转型性、过渡性”法律规范被制定出来，却因违背基本医疗保险法理而成为进一步立法的难点问题。如在职工基本医疗保险立法中，作为“免缴费”的传统公费医疗保障和劳动医疗保险向“缴费型”社会医疗保险“转型”的运行机制，内嵌、贯通于职工基本医疗保险全流程的“统账结合”个人账户运行制度，存在违背基本医疗保险的社会共同责任原则及现收现付财务运行规则的缺陷。同时，老龄化等人口结构变化对保障待遇支付形成巨大压力，在基本医疗保险缴费人群扩展有限，甚至可能逐步缩小的同时，高额消耗基本医疗保险基金的老龄人群将快速扩大，退休职工不缴纳基本医疗保险费的制度与现收现付财务运行规则相悖。如在城乡居民基本医疗保险立法中，定额缴费的筹资机制与医疗社会保险量能负担的基准费率筹资机制相悖；城乡居民自愿参保原则与基本医疗保险抵御逆向选择的强制参保原则相背离；政府财政补贴占筹资“大头”的福利性补贴与基本医疗保险社会互助共济分担机制相背离等。这些适应转型期“新旧制度双轨运行”“以城补乡”等的“过渡性”规范，短期内是合理的。但是，长期保留“过渡性”规范，无疑有违基本医疗保险制度的客观规律，也有损这一制度的公平性，成为完善基本医疗保险制度的障碍。不改革这些制度性缺陷，基本医疗保险制度便无法真正走向成熟、定型。

发展难题：经济社会发展产生的制度性缺口。新时代以来，新的人口格局、就业格局、产业格局、分配格局、城乡融合格局等新格局不断涌现，对现行医疗保障的参保筹资、待遇给付等核心要素制度产生了全方位的影响，也带来新的法律挑战，形成新的制度性缺口。如智能科技革命和数字经济催生多样化、灵活性就业，与传统就业形态大有平分秋色之势。为此，以正规就业为基础，交叉城乡户籍区分职工、城乡居民两类参保人的参保制度不能全面公平覆盖灵活就业人群，迫切需要在对灵活就业人员进行充分的类型化划分基础上调整筹资规范，特别是针对灵活就业人员单方筹资机制的不公平性，需要建构适应各类灵活就业人员的社会化互助共济筹资机制。同时，城乡融合格局不断发展，以户籍识别为基础的城乡居民参保机制无以适应人口高流动性与人户分离常态化的要求。再者，伴随着技术进步和产业结构升级，当人工智能技术最终能够替代许多工作岗位时，可能导致失业者会常态化出现，劳动力市场出现运行障碍。这些失业者遭遇重大疾病时，与户籍绑定的医疗救助家计调查识别机制、待遇给付机制的执行难度明显提高，需要构建更加开放包容的医疗救助识别机制、待遇给付机制，以适应社会中最脆弱群体医疗救助的需求。

机制矛盾：多部门协同治理的机制亟待捋顺和规范化。医疗保障是多部门协同治理、政商社协同治理、“三医”协同治理的社会保障事业。在转型期开创性、灵活性的经济社会制度背景下，中国医疗保障立法的环境错综复杂，必须与城乡差异、公共财政、公共管理、医疗、医药服务体系等诸多紧迫的、重大的、争论不休的改革议题“同步讨论”。为此，多部门协同治理的体制机制建设成为医疗保障立法难题。相关立法主要以框架式、原则性规范明确改革的方向，并以授权立法形式委托政府部门在改革中推进和完善立法。如基本医疗保险通过“第三方团购和支付机制”购买市场化的医疗、医药服务，并推进“三医”协同发展和治理，而现行法律法规只是明确基本原则，因此，相关具体法律规范还有待完善。此外，多层次医疗保障体系还未形成合力，在现行法律规范中，补充医疗保险、慈善捐赠和医疗互助的治理和发展存在不足的局面。盖因政府、保险市场、社会组织在医保整体性治理中存在体制性障碍、机制性梗阻，特别需要探索和明晰政府、保险市场、社会组织的治理权责，进而建立政商社资源交换和管理衔接机制。

四、守正创新：全面优化医疗保障法律制度

“法律通常是尾随着社会的变化而变化。”我国正向2035年基本实现社会主义现代化和本世纪中叶全面建成社会主义现代化强国的目标迈进，为适应中国式现代化的要求，中国医疗保障立法应该与时俱进，“用改革的办法和创新的思维解决发展中的问题，坚决破除体制机制障碍”，“依法落实各级政府和用人单位、个人、社会的社会保障权利、义务、责任”。

加快推进医疗保障立法工作。医疗保障立法是《法治社会建设实施纲要（2020-2025年）》明确的重点立法领域。国家医疗保障局发布的《医疗保障法（征求意见稿）》以多层次医疗保障为调整对象，将该法定位为调整医疗保障领域的基本法、综合法。如此重要又复杂的立法，既要立足当前改革，又要着眼长远发展。首先，要遵循《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》关于“全面建立中国特色医疗保障制度”的决策部署。以人民健康为中心，回应人民群众对健康风险防范的新期待，认真梳理和总结党的十八大以来医疗保障领域建设理论与制度成果，将改革创新的规则、规范进行系统整合和集成升华，以基本法的形式确认下来，为医疗保障制度统一和规范化做好顶层设计，并为医疗保障执法和司法提供完善的法律依据。其次，要将医疗保障法学理论研究与现行法律相结合。立法是理论创新、规则创新、制度创新的集大成。加快《医疗保障法》立法进程，要把握世界各国医疗保障立法发展新趋势，汲取世界各国医疗保障立法经验，结合中国国情，打破现有体制机制固化的藩篱，以前瞻性规定保护改革探索的成果，加快推进医疗保障立法工作。

优化多层次医疗保障法律制度体系。党的二十大报告明确提出，要“健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系”。党的二十届三中全会《决定》强调，“增强改革系统性、整体性、协同性”，“发挥各类商业保险补充保障作用。推进基本医疗保险省级统筹，深化医保支付方式改革，完善大病保险和医疗救助制度，加强医保基金监管”。我国现行多层次医疗保障法律体系横跨社会保险法、社会救助法、保险法、慈善法等不同法域，需要实现不同法域之间的良性协调。围绕《医疗保障法》立法，需要优化多层次医疗保障体系。应当从多层次医疗保障整体治理视角出发，通过立法明确政府、保险市场、社会组织在多层次医疗保障协同治理中的权责。重新评价不同类别的医疗保障功能，以及各类医疗保障功能的交叠性、待遇支付的互补性，遵循“底线公平＋正比公平＋效率正义”的“多层结构”原则，统筹规划各类医疗保障的筹资和待遇机制，并妥善处理各类医疗保障筹资和待遇机制的结构性关联，在法定医疗保障承担主体保障功能的基础上，促进商业健康保险、医疗互助、慈善救助协同发展，形成一个内在联系、逻辑完整、良性协调的多层次医疗保障综合体系，以满足不同层次社会群体的多样化医疗和健康保障需求。

完善医疗保障协同治理的各项实施性法规。医疗保障的多层次、系统性、协同性发展需求，对医疗保障立法提出了很高要求。现行的“一条例和九部部门规章”，以及正处于起草和征求意见阶段的十余部行政规章，主要是医疗保障监督管理的法律规范。针对多层次医疗保障协同治理、全生命周期的健康保障协同治理、“三医”协同治理的规范仍然不足。未来，在《医疗保障法》颁布后，需要认真研究该法的系统性、整体性、协同性实施，重点完善医疗保障协同治理的各项实施性法规。一是制定和完善多层次医疗保障协同治理的实施性法规。制定“医疗保障条例”“基本医疗保险条例”“医疗救助条例”“商业健康保险条例”“慈善医疗救助条例”等实施性法规，并在各项法规之间建立衔接机制，彼此对应，促进多层次医疗保障协同治理。二是制定全生命周期的健康保障实施性法规。将基本医疗保障、长期护理保险、生育保险、基本公共卫生制度衔接，将各项保障项目的基金筹资、待遇给付、基金监管、经办服务、信息管理等流程进行协同管理和运行，向国民提供一体化、多元、可选择的疾病预防、疾病医疗、健康促进、家庭和社区照护服务。三是制定“三医”协同治理的实施性法规。明确医保在“三医”协同治理中的基础地位，发挥医保对医疗、医药资源合理配置的核心杠杆作用，发挥医保对医疗、医药服务行为的引导和规范作用，建立以覆盖各诊疗形式、全疾病周期、全人群为价值导向的医保支付机制。需要医疗保障立法的起草者跳出部门局限，注重整体谋划，从医保支付体系、医保支付机制、药品带量采购机制、社区医疗机构首诊转诊机制等方面，建立促进医疗、医保、医药协同发展和治理的法律规范。