我国新型农村合作医疗制度的问题及对策研究

徐智华、董欢欢

内容提要: 新型农村合作医疗制度作为保障农村居民身体健康 、促进农村医疗卫生条件改善的重要制度，其对于缓解部分农民因病致贫的状况，缩小贫富差距，提高农村的劳动力生产率水平以及公正和谐社会的构建均具有重要意义。本文从新农合的管理、农民权利保障、基金筹集与监管等三个方面， 指出了我国新型农村合作医疗制度存在的主要问题，并对其原因进行了深层次的剖析，在运用法学理论分析的基础上，提出了完善我国新型农村合作医疗制度的对策和建议。

关键词：新型农村合作医疗制度 问题 对策

为满足农民对于医疗卫生服务的需要，促进农村医疗保障事业发展，中央于 2003年提出要建立新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”）。新农合制度承载着中央政府变革农村医疗保障状况的重任，亦是农村医疗保障发展中出现的新事物。政府采取了先行试点，并不断完善政策以实现全面覆盖的策略有其合理性并且也是必须的。综观我国新农合制度发展至今存在的问题，可以将其分为两类，一是我国新农合制度目前面临的迫切需要解决的问题，如农民满意度不高、服务供给不足等；二是从长远来看，危及我国新农合制度可持续发展的潜在问题，如基金监管、农民监督管理权等问题。我们在解决问题的过程中不能犯“头痛医头，脚痛医脚”的错误，每个问题都应放在整个医疗保障制度框架来看，且其中任何一个问题的解决亦有助于其它问题的改善。

一、新农合管理问题及其对策建议

我国现阶段的新农合制度主要是由政府推动的，政府管理的质量直接决定了新农合制度的质量，但目前政府对新农合管理的供给已出现困境，亟需法律规制。

（一）新农合管理困境及其原因分析

1．新农合管理资源数量、质量短缺。新农合经办机构承担合作医疗筹资、管理及日常运作等业务，这些工作需要依靠具备医疗、社会保障、财务管理等专业知识的高素质的工作人员来实行操作，且需要大量的管理资源配套设备。在试点阶段，不少县是抽调人员暂时来担任新农合工作，人、才、物等管理资源数量短缺问题比较严重，只能勉强应付简单的日常运行工作，在新农合方案设计、对合作医疗服务提供及时监督及发展分析等方面的能力较差，无法真正担当起新农合基金管理及监督定点医疗机构等工作职能。这样的管理服务暂时维持一段时间新农合运行还可以，但在新农合已实现全国覆盖的背景下，难以担任寻求新农合持续发展的重任。

2．基层管理成本高。虽然新农合制度以县级为统筹单位，但事实上，具体的落实工作还需经过乡（镇）、村两级管理。在开展新农合工作的过程中，由于农村地区人口相对分散，为了方便农民办理手续，往往是除了乡（镇）有经办机构外，还得在各村设置分支机构。众多分散的多层次组织机构的设置，需要大量的人、才、物等管理资源，不仅导致管理服务供给的问题雪上加霜，而且导致基层单位承担了较高的组织管理成本，亦挫伤了基层单位的积极性。

3．政事不分，即行政、业务管理混淆，导致监督制衡机制缺失。政府文件明确规定新农合的行政管理和业务管理相分开，由不同的部门担任，前者由卫生行政部门承担，负责新农合组织管理机构的设置、相关工作人员的配备及培训、对新农合法律法规实施的监督及检查、受理申诉、进行调解及行政仲裁等；

而后者则由独立的事业单位即新农合经办机构承担，负责新农合基金的收缴及管理、保险待遇的计算及支付、医疗服务管理等，由此建立互相监督的制衡机制。但是，实践中却是这种制衡机制完全丧失，由于财政紧张或对农村医疗保障的轻视，且没有强制性规则的约束，发生了如下状况：一方面，在县一级，卫生行政部门对人员随意调配，往往是新农合经办机构的工作人员由卫生行政部门人员兼

任，再加上新农合经办机构的人、财、物等管理资源都由卫生行政部门决定，直

接导致新农合经办机构失去了事实上的独立地位。另一方面，在乡（镇）一级，

则由乡（镇）卫生院代理新农合的业务管理，大多是在乡镇卫生院内成立合作医疗管理办公室这样的临时性机构，这直接导致了新农合医疗服务提供者与基金管理、监督者的身份重合，难以实现对乡镇卫生院等医疗服务提供者的监督。

（二）新农合管理法治化的对策

笔者认为，应从以下四个方面进一步实现新农合管理的法治化。

1．要明确管理机构及各自职责。目前新农合管理机构各自有何职责，尚无法律法规明确规定，导致分工不明、政事不分，新农合管理难以规范化。因此，目前要做到明确管理机构及各自职责，建议从以下几个方面考虑：（1）新农合的决策者，亦是最高领导者，是新型农村合作医疗部际联席会议，其属国务院直接领导。主要职责包括理解贯彻中央政策、宏观统筹规划新农合实施、协调各相关部门开展工作等。（2）新农合的最高执行机构是卫生部新农合办公室，其主要职责包括落实新型农村合作医疗部际联席会议的决策、处理新农合管理的日常事务、指导下级新农合经办机构开展工作等。其实，在新农合试点初期，对于由卫生行政部门还是劳动和社会保障部门担任主管部门，存有争论，由劳动和社会保障部门担任，有利于整个国家社会保障体系完整统一，而由卫生行政部门担任，则由于卫生部门在医疗保障管理上的专业优势，管理起来较为便利。现今，我国已经明确了新农合的主管部门是卫生行政部门，那么其就应该在对新农合组织管理机构的设置、相关工作人员的配备及培训、对新农合法律法规实施的监督及检查、受理申诉、进行调解及行政仲裁等方面发挥主管部门应有的作用。（3）新农合经办机构是直接与农民接触的管理机构，其在县一级设置，主要职责包括编制基层新农合年度发展规划、建立并完善相关管理制度、编制基金年度预算及决算、监督和检查定点医疗机构的医疗服务、为参合农民报销费用等。

2．合理设置管理机构。资源的稀缺性是社会经济生活的根本问题，也是人类进行社会选择和制度安排的现实依据；制度安排的出发点与落脚点都是对稀缺资源的优化组合，以发挥人力、物力的最大社会价值。新农合管理机构的设置亦应在充分考虑行政区划、人口数量和基金的统筹范围等相关因素的基础上，以精简、效能为原则，对新农合有限的管理资源进行优化组合。由于新农合一般以县级为统筹单位，故管理机构的设置应以中央、省、县三级为基本架构，是否设置地市、乡级的管理机构则应根据开展工作的实际情况而定，必要时，可以设置派出机构，便于开展基层工作，方便参合农民就医补偿。

3．加强监督，避免政事不分、监督制衡机制缺失给新农合工作的开展造成消极影响。一方面，从内部监督来讲，宜在新农合管理委员会之下设立专门的监督机构，专门负责对新农合的管理及运作的监督工作。该机构的人员由参加新农合管理委员会的政府各部门选派的人员组成，尽可能让所有参与新农合管理的部门都选派人员，各部门之间互相监督，实现制衡，甚至有条件的地方，可以采取向乡（镇）派驻经办审核人员的做法，加强监督。另一方面，从外部监督来说，构建人大、政协、审计等监督部门主导，参合农民代表参与的监督机制，将他们的监督权利法定化，明确监督程序、侵犯监督权应承担的法律责任以及监督权利的救济手段，疏通监督渠道。

4．建立科学合理的人才选拔机制。目前不少经过专业学习的大学生面临就业难的问题，而新农合工作的开展正需要这些人才，因此应把新农合工作人员的选拔及培训纳入社会保障人才选拔的体系中，公开面向社会招聘。对于选拔工作流程及标准予以法定化，建立长效的人才选拔聘用机制，而不应仅是暂时的从卫生行政部门抽调人员。鉴于新农合制度有面对农村、农民的特性，需要大量到农村基层工作的人员，因此选拔人才后，要落实工作人员的编制及薪酬，保证工作经费，这样才能留得住人才。还应建立健全各项内部管理、考核制度，加强对工作人员的培训，以提高管理服务水平，毕竟新农合制度不是暂时的措施，而是立足长远、关系农村社会保障工作的宏伟事业。

二、参合农民合法权利保障问题及其对策建议

（一）参合农民合法权利保障缺失及其原因分析。新农合制度采取的是“政府主导、农民参与、合作举办”的多元合作组织管理模式，该制度的顺利发展，离不开村民自治组织的参与，其中参合农民监督管理的权利是参与的重要权利，包括知情权、参与管理权以及监督权。但在实践中，农民在新农合制度中只有缴费的义务，却没监督管理之权利，主要原因有两个：一是新农合制度相关的管理办法、实施方案中缺乏具体制度的保障，亦无损害农民监督管理权的法律责任规定；二是由于新农合制度的试点及推行由政府“一手包办”，农民没有建立与之相应的参合农民组织，再加上其权利意识薄弱，地方机关亦无视参合农民的监督管理权，导致在新农合的组织管理中，一切听命于政府，政府强势管理代替了参合农民的监督管理。

（二）保障参合农民合法权利的对策与建议

1．建立参合农民监督管理权保障机制的最大难题，是如何使“小农意识”浓厚且利益需求分散的参合农民组织起来，形成一致的利益表达共同体。笔者认为，可以建立参合农民自治组织，形成一致力量，制约政府管理机关、新农合经办机构以及定点医疗机构与民争利的行为，保障参合农民的监督管理权。具体从以下几个着手：（1）由主管部门或地方立法机关赋予农民自治组织独立的社会团体法人资格，因为该组织的成员为参合农民，而非全村农民，故其不能由村民自治组织代替。（2）由参合农民选举代表组成决策机关，同时选举出负责自治组织日常业务的执行机关。该组织的职责包括召开会议、向参合农民汇报工作情况、收集参合农民意见及建议并反映给管理委员会、定期听取及审议经办机构的工作报告以及基金筹集和使用报告、督促新农合方案及相关法律政策的执行、监督新农合经办机构和定点医疗机构工作等。

2．正如法律谚语所说，无救济，则无权利。倘若存在某一权利，那么法律就应为这一权利的被侵犯提供救济途径，若无救济途径，则权利就无所依存。笔者认为，参合农民可以通过以下途径保护自己的合法权益：其一，行政裁决。由于卫生行政部门是新农合的主管部门，当发生与其管理事项有关的纠纷时，参合农民可以就侵犯其权利的行为，向县(市)级卫生行政主管部门提出申诉，卫生行政主管部门应在法定期间内做出行政裁决。其二，行政复议。对行政裁决不服的，可以向上级卫生行政部门即地(市)级卫生行政主管部门申请行政复议申请重新审查，并要求其作出决定，亦可直接向人民法院提起诉讼。其三，司法裁判。由于新农合利益纠纷往往涉及新农合补偿方案、补偿标准、基金管理等主业问题，故发生纠纷时，应先申请行政裁决，由县(市)级卫生行政主管部门处理后，仍不满意的，方可向人民法院提起诉讼。

3．建立和完善配套制度亦是必须的。其中最主要的是建立公示制度和法律责任机制，以保障参合农民的知情权，这是保障公民行使监督管理权的必要前提。通过法定的形式将公示的主体、时间、内容、程序及方式予以明确规定，具体来说，公示主体为新农合经办机构；公示的内容应包括费用筹集、补偿情况，政府补助到位情况、药品目录、诊疗目录、管理办法、实施方案及各项管理规章制度等，可根据公示的内容每年或每月公示一次；要在经办机构或乡（镇）卫生院、村卫生室设专用公示栏，亦可采取电视、广播、报纸、网络等方式。对于侵犯参合农民监督管理权的行为，应责令改正、对相关责任人员予以行政处分等。

三、新农合基金筹集、监管问题及其对策建议

现今制约新农合制度发展的最大瓶颈是农合基金的问题，且已影响到该制度的稳定性和持续性，这个问题主要包括基金筹集、监管隐患两个方面。

（一）新农合基金筹集、监管隐患问题及其原因分析

新农合制度采取个人缴费、集体扶持、政府补助相结合的筹资模式，但在实际工作开展中，基金筹集难的问题一直比较突出，主要在于:

1.农民个人基金筹集意愿不强，且筹资水平不高，个人缴费资金来源不足。据统计数据显示，2009年新农合制度的覆盖率为94.19%，基本实现全面覆盖，再通过提高参合率的方式来加强对农民个人的筹资显然已经不现实，当下的问题是如何提高农民个人筹资的水平。2009年卫生部、民政部、财政部、农业部、中医药局《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》（以下简称2009年《意见》）指出，农民个人缴费增加到不低于20元。据统计，2009年农村居民个人年均纯收入为5153.20元，基于这样的收入，农民个人每年的缴费应该还有上升的空间，但为何有的地方连这20元都难以保证呢？除了某些地方农民比较贫困外，还有以下三个原因：第一，农民的满意度不高；第二，受小农经济狭隘意识影响，相当多的农民缺乏对健康的长远考虑，没有足够认识到潜在医疗风险的危害；第三，新农合制度现收现付的机制，使得不少农民，尤其是生病几率较小的年轻农民，认为自己从中得不到大的回报，故不需付出太高的筹资。

2.集体经济弱化，难以统一规范集体筹资

 改革开放，特别是农村税费改革之后，乡镇财政、集体收入锐减，甚至有的村负债累累，再加上国家财政转移支持力度不够，集体经济对新农合的支持力不从心。而且，我国各地农村经济发展参差不齐，差异较大，很难实现集体支持标准的统一规范。

3．政府补助难以及时、足额到位。2009年《意见》提出，“2009年，全

国新农合筹资水平要达到每人每年100元，其中，中央财政对中西部地区参合农民按40元标准补助，对东部省份按照中西部地区的一定比例给予补助；地方财政补助标准要不低于40元。”这体现了新农合基金筹集水平要与经济社会发展水平相适应的思路，具有正面意义。但在开展新农合工作中，各级财政都或多或少存在不能让补助资金及时、足额到位的问题，这主要是因为该制度没有相应的法律保障，没有任何文件规定政府补助不及时、足额到位的相应责任，缺乏必要的强制性。新农合制度基金监管的漏洞在于两个方面：其一，基金管理主体混乱、管理权限不清。对于将基金交予谁管理，各地方的做法不一：有的交由卫生局管理；有的则由县级医院甚至乡镇卫生院管理。而这些管理者本身又是医疗服务供给者，其间的利益纠葛使得他们的基金管理行为容易出现比较大的偏差。其二，

基金财务管理混乱。这主要是因为基金财务管理制度不健全、缺乏专业会计人员以及先进管理手段。

（二）法律规制新农合基金筹集 、监管的理论基础

新农合制度作为社会医疗保险的一种，其运行的内在规律亦遵循了医疗保险

理论，就基金筹集机制来说，主要是以“大数法则”理论为基础的。在新农合制度中，“大数法则”理论则体现对高参合率的追求，参合率愈高，能够筹集到的基金就愈多，加上是在一县范围内分担风险，通过将个别农民遭遇疾病风险的不确定性，转化为整个农民群体损失的确定性，抗风险的能力就愈强，就愈有利于医疗保障之目的的实现。作为一种社会医疗保险制度，新农合基金在筹集和监管过程中难免会遇到保险所固有的一些问题，其中较为突出的有两个：一个是农民筹资不积极的问题。由于新农合制度以大病统筹为基础，并实行现收现付的基金运行模式，农民的预期时间较短，尤其是身体健康的青壮年农民，很难形成收益的预期，而成本则是可以事先估算的，因此，有些农民更倾向于不参合，由此导致筹资难。另一个是“逆向选择”问题，这是实行自愿性原则所要面临的普遍性问题。以大病统筹为主使得新农合的受益面有限，自愿参合原则更多的赋予农民较自由的选择权，身体健康的青壮年农民会认为自己无法享受到大病风险补偿的好处，不愿参加，反而老、弱、病、残等高危人群却非常愿意参加，由此从整体上增加了基金筹集和运行的难度。总之，由于新农合制度的建立与发展借鉴了医疗保险的相关理论、技术以及运营方式，因此，寻找新农合可持续的筹资、监管机制时，也必须遵循这一套理论和方法。

（三）法律规制新农合基金筹集、监管的对策和建议

1.完善新农合筹资机制。按照社会法学的观点，任何制度的运行都离不开特定的社会环境，反映到提高筹资水平措施的制定中，就是应考虑各地财政支付能力以及经济水平等因素，从实际出发确定合理的筹资水平和标准。笔者认为，对于经济较发达地区，应加强集体经济扶持的力度，有条件的地方，可以强制集体出资；而对于经济欠发达地区，则可在全国内，引导社会力量的捐赠。从整体上来说，政府的补助应随着财政收入的提高而增长，形成政府资助的动态增长机制。至于筹资方式，可以采取滚动式预缴费制度来解决筹资难题，即参合农民在报销时，以自愿为原则，用报销所得的钱向其所在乡镇的合作医疗管理办公室预缴该户来年的参合费用。

2.采用村卫生所包片代理制度，降低筹资成本。在各村卫生所设置代办点，委托其负责本村的新农合宣传、代收费、政策咨询等工作，新农合管理办公室向代办点支付一定的费用，由于村民对本村的卫生所较熟悉，信任度较高，便于开展工作，易于形成与农民的良性互动，有利于降低筹资成本。

3．弥补新农合基金监管漏洞。在新农合基金筹资、运行、管理的过程中，所涉及的各方主体都有进行投机、寻租的可能，这就要针对可能发生的风险，加强监管，利用法律、经济、行政等各种手段，弥补监管漏洞。建立基金管理方案、基金支出审核制度是可行之策。有关基金管理的决议，如筹资标准、补偿方案、预算决算等，以及有关基金支出的事项，应由新农合经办机构报由卫生行政部门和财政部门审核，审核通过的方可执行。对于未能通过审核的应告知理由，有错误的应责令其改正。新农合经办机构对审核结果不服的，可以向做出该决定单位的上级主管部门提出行政复议，行政复议期间，决定仍应继续执行。

4．加大法律制裁力度。建议法律应明确规定：对于挪用、贪污新农合基金；擅自改变新农合的报销项目、补偿方案、筹资标准；未将基金及利息等收入按规定存入转入账户等行为，责令改正并要求相关责任人员退还基金，情节严重的，应当移交公安机关、检察机关处理，并根据我国刑法追究犯罪责任。为确保政府补助资金的足额、及时到位，宜由法律法规明确中央、地方各级政府拨付资金的时间，规定最晚期限，并规范支付程序，将补助经费及时、足额列入同级财政预算，不留经费缺口。

【载《财政研究》2011年第9期，此为节选，隐去注释及参考文献，完整版请于CNKI数据库下载】